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IMUNO-HISTOQUÍMICA PAINEL PROGNÓSTICO DE MAMA

O Câncer de Mama

O mais incidente entre mulheres e a principal causa de morte no Brasil e no mundo. Representou 24,2% do total de casos de câncer em 2018, com cerca de 2,1 milhão de novos casos. Também pode acometer homens, porém representa apenas 1% do total de casos. Segundo o INCA, a estimativa para 2020 é de 66.280 novos casos.

Patogênese e Fatores de risco

A patogênese se dá por mutações genéticas que levam à divisão desordenada das células, bloqueio de mecanismos apoptose e invasão a tecidos subjacentes. Apesar de não totalmente esclarecidos, há uma série de fatores de risco associados, como: Idade (acima dos 50 anos); histórico familiar; fatores hormonais; fatores comportamentais, fatores ambientais e principalmente os fatores genéticos/hereditários.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico precoce é um fator chave para a possibilidade de tratamentos menos agressivos e com maior chance de sucesso. O exame clínico é um importante aliado no combate à doença, visto que em geral os nódulos são identificados clinicamente e acabam sendo o ponto de partida para a suspeita e investigação, mas é importante ressaltar que nem todo tumor de mama apresenta nódulos palpáveis. É fundamental a adoção da mamografia como método preventivo, pois sua eficácia foi comprovada na redução da mortalidade, mas embora seja o método preconizado para o rastreamento, a confirmação diagnóstica é feita pelo exame anatomopatológico, onde é possível estabelecer o grau de comprometimento do tumor. As amostras teciduais podem ser obtidas por core biopsy, mamotomia ou biópsia cirúrgica (incisional ou excisional).

É importante salientar que a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é um método para obtenção de amostra citológica, por isso não é possível a realização de exame imuno-histoquímico nem a avaliação do comprometimento tecidual. Sua aplicação principal é na diferenciação de nódulos císticos e nódulos sólidos, sendo muito utilizada também
na análise de linfonodos axilares.

Classificação morfológica

Exitem varios tipos de carcinomas mamários, sendo classificados como in situ ou invasor, alguns são considerados especiais por serem mais raros (correspondendo de 0,5 a 6% dos casos). É possível também a combinação desses tipos de câncer em um só tumor, categorizados como “mistos”.

Categoria in situ

Ductal in situ: Neoplasia pré-invasiva dos ductos mamários, não há invasão a tecidos adjacentes ou metástase. Têm melhor prognóstico, na maioria dos casos o tratamento é cirúrgico e/ou radioterápico e as vezes podem ser complementados com drogas antihormonais a depender do resultado do estudo imuno-histoquímico.

Categoria Invasivo/Infiltrativo

Carcinoma invasivo sem outras especificações - SOE: Corresponde a mais de 75% dos carcinomas invasivos de mama,possui potencial metastático e o tratamento depende do estágio do tumor e do subgrupo molecular avaliado pelo estudo imuno-histoquímico. Anteriormente a classificação utilizada era carcinoma ductal invasivo.

Lobular invasivo: Este tipo corresponde a cerca de 10% dos carcinomas invasivos da mama, se inicia na parte lobular da glândula e tem potencial metastático. É difícil de ser detectado no exame clínico e nos exames de imagem. O tratamentodepende do estágio do tumor e do subgrupo molecular avaliado pelo estudo imuno-histoquímico.

Dentre os principais tipos de carcinoma invasor considerados como raros, pode-se citar: Cístico Adenóide; Metaplásico;Medular; Mucinoso; Papilífero; Tubular; Micropapilar; Câncer de mama inflamatório; Tumor Filodes; Angiosarcoma e Doença de Paget.

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Imuno-histoquímica: Painel Prognóstico da Mama

A imuno-histoquímica é uma importante ferramenta na predição de tratamento por meio da definição do grau de expressão de oncoproteínas, permitindo assim a avaliação do comportamento biológico do tumor.

Sabe-se que os que expressam receptores de estrógeno (RE) e receptores de progesterona (RP) são menos agressivos, com melhor prognóstico e respondem bem a terapias hormonais, estes correspondem a cerca de 70% dos carcinomas de mama. Estudos demonstram que o índice destes tipos de carcinoma é bem menor em mulheres jovens, onde tende a ser mais agressivo e ligado à superexpressão de receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER-2).

A superexpressão da proteína HER-2, está intimamente associada aos carcinomas de alto grau histológico e alto índice proliferativo, determinando um pior prognóstico, comparado aos que expressam receptores hormonais. Nestes casos há melhor resposta nos tratamentos à base de doxorrubicina.

A proteína ki-67 é codificada pelo gene MKI67 (marcador de proliferação ki-67), e é um marcador biológico que indica proliferação tumoral. Sua avaliação de maneira isolada não é usual no diagnóstico, porém as classificações imuno-histoquímicas incluem a avaliação de sua expressão, que é determinante para a diferenciação dos subtipos luminal A e luminal B.

Mediante a esses perfis, o painel prognóstico de mama é composto por anticorpos que se ligam às proteínas HER-2, RE, RP e ki-67

 

Classificação Molecular

A característica heterogênea do câncer de mama é uma de suas principais características, pois tumores com mesmos tipos histológicos e mesmo grau de diferenciação podem possuir diferentes perfis genéticos, desta forma a doença evolui de formas distintas apresentando diferentes prognósticos. Considerando essa diversidade, o carcinoma mamário possui classificações quanto ao tipo molecular.

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Luminal A: Representa 60% dos carcinomas de mama e têm um melhor prognóstico. Na imuno-histoquímica apresentam positividade para RE e/ou RP e negatividade para HER-2, sendo o índice de ki-67 menor que 14%. Em sua maioria, trata-se de tumores de baixo grau histológico e são responsivos a terapias-alvo à base de tamoxifeno e inibidores de aromatase.

Luminal B: Em sua maioria possuem receptores hormonais em baixos níveis, expressam genes associados ao HER-2 e maior número de genes de proliferação celular, como o ki-67, levando a um pior prognóstico. A expressão de HER-2 e ki-67, é diagnóstico diferencial para esse subtipo. Os tumores são mais responsivos a antiestrogênicos do que os do tipo luminal A.

Superexpressão de HER-2: Os tumores desse subtipo superexpressam HER-2 e são negativos para receptores hormonais, possuem o segundo pior prognóstico em relação aos demais.

Há uma elevada taxa de recorrência, mas a terapia-alvo com trastuzumabe melhora o prognóstico.

Triplo negativo / Basaloide: Têm como característica a expressão de vários genes expressos em células basais, são de alto grau histológico e possuem alto índice mitótico. Apresentam negatividade para receptores hormonais e para superexpressão de HER-2 além de baixa expressão de BRCA1. Na imuno-histoqúimica possuem um padrão triplo negativo pois há ausência de imunomarcação para RE, RP e HER-2, porém apresentam positividade para citoqueratina 5 ou 5/6 e para receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR).

Se diferenciam da subclassificação “triplo negativo não basalóide ou claudin-low”, que possuem baixa expressão de genes envolvidos com junções celulares (como os que expressam a E-caderina) e não possuem marcadores imuno-histoquímicos protocolados.

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Leia também: UTILIZAÇÃO DO PD-L1 NA IMUNO-HISTOQUÍMICA

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Referências

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INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa 2020. Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2019.
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RESHMA A, et al. Correlation of Her2/neu Gene Amplification with Other Prognostic and Predictive Factors in Female Breast Carcinoma. Breast J. 2005 Jun 11 (4): 278-80AMERICAN CANCER SOCIETY. Breast Cancer Facts & Figures 2019-2020. Atlanta: American Cancer Society, Inc. 2019.
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