Guia de Exâmes

Guia de Exames

LÂMINA IMUNO-HISTOQUÍMICA PAINEL PROGNÓSTICO DE MAMA

O câncer de mama

O câncer de mama é o câncer mais incidente entre as mulheres e a principal causa de morte no Brasil e no mundo. Representou 24,2% do total de casos de câncer em 2018, com cerca de 2,1 milhão de novos casos. Também pode acometer homens, porém representa apenas 1% do total de casos. Segundo o INCA, em 2020 foram 66.280 novos casos.

Patogênese e fatores de risco

A patogênese se dá por mutações genéticas que levam à divisão desordenada
das células, bloqueio de mecanismos apoptose e invasão a tecidos subjacentes. Apesar de não totalmente esclarecidos, há uma série de fatores de risco associados, como: idade (acima dos 50 anos); histórico familiar; fatores hormonais; fatores comportamentais, fatores ambientais e, principalmente, os fatores genéticos/hereditários.

Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico precoce é um fator chave para a possibilidade de tratamentos menos agressivos e com maior chance de sucesso. O exame clínico é um importante aliado no combate à doença, visto que, em geral, os nódulos são identificados clinicamente e acabam sendo o ponto de partida para a suspeita e investigação. É importante ressaltar que nem todo tumor de mama apresenta nódulos palpáveis. É fundamental a adoção da mamografia como método preventivo, pois a eficácia desse exame foi comprovada na redução da mortalidade. Mas, embora seja o método preconizado para o rastreamento, a confirmação
diagnóstica é feita pelo exame anatomopatológico, em que é possível estabelecer o grau de
comprometimento do tumor. As amostras teciduais podem ser obtidas por core biopsy, mamotomia ou biópsia cirúrgica (incisional ou excisional).

É importante salientar que a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é um método para obtenção de amostra citológica, por isso não é possível a realização de exame imuno-histoquímico nem a avaliação do comprometimento tecidual. Sua aplicação principal é na diferenciação de nódulos císticos e nódulos sólidos, sendo muito utilizada também na análise de linfonodos axilares. Exitem vários tipos de carcinomas mamários, sendo classificados como in situ ou invasor. Alguns são considerados especiais por serem mais raros (correspondendo de 0,5 a 6% dos casos). É possível também a combinação desses tipos de câncer em um só tumor, categorizados como “mistos”.

Classificação morfológica

Ductal in situ: Neoplasia pré-invasiva dos ductos mamários, não há invasão a tecidos adjacentes ou metástase. Tem melhor prognóstico. Na maioria dos casos, o tratamento é cirúrgico e/ou radioterápico. Às vezes, podem ser complementados com drogas anti-hormonais a depender do resultado do estudo imuno-histoquímico.

Categoria in situ

Ductal in situ: Neoplasia pré-invasiva dos ductos mamários, não há invasão a tecidos adjacentes ou metástase. Tem melhor prognóstico. Na maioria dos casos, o tratamento é cirúrgico e/ou radioterápico. Às vezes, podem ser complementados com drogas anti-hormonais a depender do resultado do estudo imuno-histoquímico.

Categoria invasivo/infiltrativo

Carcinoma invasivo sem outras especificações – SOE: Corresponde a mais de 75% dos carcinomas invasivos de mama, tem potencial metastático e o tratamento depende do estágio do tumor e do subgrupo molecular avaliado pelo estudo imuno-histoquímico. Anteriormente, a classificação utilizada era carcinoma ductal invasivo.

Lobular invasivo: Este tipo corresponde a cerca de 10% dos carcinomas invasivos da mama. Inicia-se na parte lobular da glândula e tem potencial metastático. É difícil de ser detectado no exame clínico e nos exames de imagem. O tratamento depende do estágio do tumor e do subgrupo molecular avaliado pelo estudo imuno-histoquímico.

Entre os principais tipos de carcinoma invasor considerados como raros, pode-se citar: cístico adenoide; metaplásico; medular; mucinoso; papilífero; tubular; micropapilar; câncer de mama inflamatório; tumor Filodes; angiossarcoma e Doença de Paget.

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Imuno-histoquímica: Painel prognóstico da mama

A imuno-histoquímica é uma importante ferramenta na predição de tratamento por meio da definição do grau de expressão de oncoproteínas, permitindo assim a avaliação do comportamento biológico do tumor.

Sabe-se que os que expressam receptores de estrógeno (RE) e receptores de progesterona (RP) são menos agressivos, com melhor prognóstico e respondem bem a terapias hormonais, estes correspondem a cerca de 70% dos carcinomas de mama. Estudos demonstram que o índice desses tipos de carcinoma é bem menor em mulheres jovens, nas quais tende a ser mais agressivo e ligado à superexpressão de receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER-2).

A superexpressão da proteína HER-2 está intimamente associada aos carcinomas de alto grau histológico e alto índice proliferativo, determinando um pior prognóstico, comparado aos que expressam receptores hormonais. Nesses casos há melhor resposta nos tratamentos à base de doxorrubicina.

A proteína ki-67 é codificada pelo gene MKI67 (marcador de proliferação ki-67). É um marcador biológico que indica proliferação tumoral. Sua avaliação de maneira isolada não é usual no diagnóstico, porém as classificações imuno-histoquímicas incluem a avaliação de sua expressão, que é determinante para a diferenciação dos subtipos luminal A e luminal B.

Diante desses perfis, o painel prognóstico de mama é composto por anticorpos que se ligam às proteínas HER-2, RE, RP e ki-67.

Classificação molecular

A característica heterogênea do câncer de mama é uma de suas principais características, pois tumores com mesmos tipos histológicos e mesmo grau de diferenciação podem ter diferentes perfis genéticos. Dessa forma, a doença evolui de formas distintas apresentando diferentes prognósticos. Considerando essa diversidade, o carcinoma mamário tem classificações quanto ao tipo molecular.

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Luminal A: Representa 60% dos carcinomas de mama e têm um melhor prognóstico. Na imuno-histoquímica, apresentam positividade para RE e/ou RP e negatividade para HER-2, sendo o índice de ki-67 menor que 14%. Em sua maioria, trata-se de tumores de baixo grau histológico e são responsivos a terapias- alvo à base de tamoxifeno e inibidores de aromatase.

Luminal B: Em sua maioria, tem receptores hormonais em baixos níveis, expressam genes associados ao HER-2 e maior número de genes de proliferação celular, como o ki-67, levando a um pior prognóstico. A expressão de HER-2 e ki-67 são diagnósticos diferenciais para esse subtipo. Os tumores são mais responsivos a antiestrogênicos do que os do tipo luminal A.

Superexpressão de HER-2: Os tumores desse subtipo superexpressam HER-2 e são negativos para receptores hormonais. Têm o segundo pior prognóstico em relação aos demais. Há uma elevada taxa de recorrência, mas a terapia-alvo com trastuzumabe melhora o prognóstico.

Triplo negativo/Basaloide: Têm como característica a expressão de vários genes expressos em células basais. São de alto grau histológico e têm alto índice mitótico. Apresentam negatividade para receptores hormonais e para superexpressão de HER-2, além de baixa expressão de BRCA1. Na imuno-histoqúimica, têm um padrão triplo negativo, pois há ausência de imunomarcação para RE, RP e HER-2, porém apresentam positividade para citoqueratina 5 ou 5/6 e para receptor do fator de crescimento epidérmico
(EGFR).

Diferenciam-se da subclassificação “triplo negativo não basaloide ou claudin-low”, que tem baixa expressão de genes envolvidos com junções celulares (como os que expressam a E caderina) e não têm marcadores imuno-histoquímicos protocolados.

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Referências

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AMERICAN CANCER SOCIETY. Breast cancer. Disponível em:
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SHOKOUH, T. Z.; EZATOLLAH, A.; BARAND, P. Interrelationships Bbtween Ki67, HER2/neu, p53, ER, and PR Status and Their Associations With Tumor Grade and Lymph Node
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